Condromalácia Patelar: sintomas, tratamento e quando operar

A patela, também chamada de rótula, desliza num sulco do fêmur, a tróclea, sempre que dobramos e esticamos o joelho. As duas superfícies são revestidas por cartilagem, a mais espessa do corpo, que suporta cargas que podem passar de várias vezes o peso corporal ao subir escadas, agachar ou correr.

Condromalácia significa “amolecimento da cartilagem”. Na condromalácia patelar, a cartilagem da patela perde a resistência e pode evoluir para fissuras e desgaste. Ela faz parte do quadro mais amplo da dor patelofemoral, a causa mais comum de dor na frente do joelho em adolescentes, adultos jovens, mulheres e corredores. Muitos pacientes com dor patelofemoral não têm lesão visível da cartilagem, e muitas pessoas com alterações na ressonância não têm dor. Por isso o tratamento se baseia nos sintomas e na função, não apenas no exame de imagem.

A causa é a sobrecarga da articulação entre a patela e o fêmur, que pode vir de vários fatores:

• Valgo dinâmico: o joelho “cai” para dentro ao agachar, correr ou descer escadas. Isso faz a patela ser puxada para fora e concentra a carga na faceta lateral.
• Fraqueza do glúteo médio e dos rotadores externos do quadril, que deixa o fêmur girar para dentro sob a patela
• Fraqueza do quadríceps e encurtamentos musculares
• Aumento brusco de treino, corrida ou exercícios com agachamento profundo e carga
• Fatores anatômicos: patela alta, tróclea rasa (displasia), desalinhamento da perna e pé muito pronado
• Traumas diretos na patela e episódios anteriores de luxação da patela
• Excesso de peso corporal

As lesões da cartilagem são graduadas pela classificação de Outerbridge:

• Dor na frente do joelho, ao redor ou atrás da patela
• Piora ao subir e principalmente descer escadas, agachar, ajoelhar, correr e saltar
• Dor ao ficar muito tempo sentado com o joelho dobrado, conhecida como “sinal do cinema”
• Estalos e crepitação ao dobrar e esticar o joelho
• Inchaço leve após atividades, nos casos com lesão de cartilagem mais avançada
• Sensação de falseio, geralmente por inibição do quadríceps causada pela dor

Diagnóstico clínico

• Dor à compressão da patela e à palpação das facetas
• Avaliação do trajeto da patela durante o movimento
• Avaliação do valgo dinâmico em agachamento e descida de degrau
• Força do quadril e do quadríceps
• Flexibilidade dos músculos da coxa e da banda iliotibial
• Alinhamento das pernas e dos pés
• Exclusão de outras causas de dor anterior, como tendinite patelar e lesão de menisco

Exames complementares

• Radiografias: de frente, de perfil (altura da patela e formato da tróclea) e axial da patela (inclinação e desgaste)
• Ressonância magnética: mostra o grau da lesão da cartilagem, edema ósseo e outras lesões do joelho
• Tomografia: em casos selecionados, para medir o alinhamento entre a tuberosidade da tíbia e a tróclea (distância TA-GT) antes de uma cirurgia

Testes de avaliação preventiva

Assim como na prevenção da lesão do ligamento cruzado anterior, medir a força e o controle do movimento permite identificar e corrigir os fatores que sobrecarregam a patela.

• Força do glúteo médio no dinamômetro: abdução e rotação externa do quadril, comparando os lados e corrigindo pelo peso corporal. Revisões sistemáticas mostram que mulheres com dor patelofemoral têm fraqueza desses músculos.
• Força do quadríceps no dinamômetro, também comparando os lados
• Análise do valgo dinâmico em vídeo: agachamento em uma perna, descida de degrau (step- down) e aterrissagem de saltos. Um estudo prospectivo com atletas encontrou alterações do movimento do joelho e do quadril associadas ao surgimento da dor patelofemoral.
• Testes de salto e Y-Balance: avaliam simetria, equilíbrio e controle neuromuscular

O tratamento é essencialmente não cirúrgico, e a grande maioria dos pacientes melhora. O consenso internacional sobre dor patelofemoral recomenda como base os exercícios combinados para quadril e joelho.

Reabilitação e prevenção

• Fortalecimento do glúteo médio e dos rotadores externos do quadril: diminui a dor e melhora a função. Em um estudo randomizado, o fortalecimento isolado do quadril já reduziu a dor em mulheres com dor patelofemoral.
• Fortalecimento do quadríceps, inicialmente em ângulos que não provocam dor
• Controle do valgo dinâmico: agachamentos e descidas de degrau mantendo quadril, joelho e pé alinhados, com espelho e vídeo como retorno visual
• Propriocepção, controle do tronco e treino de aterrissagem
• Alongamento do quadríceps, dos isquiotibiais e da panturrilha
• Ajuste da carga: reduzir temporariamente agachamentos profundos, escadas e corrida e retomar de forma progressiva. Nos corredores, aumentar a cadência e reduzir o comprimento da passada também diminui a carga na patela.
• Controle do peso corporal
• Recursos auxiliares por curto prazo: bandagem da patela, palmilhas nos pés muito pronados, analgésicos e anti-inflamatórios

Ácido hialurônico

O ácido hialurônico é uma substância presente naturalmente no líquido articular, responsável pela lubrificação e pelo amortecimento da articulação. A viscossuplementação consiste em injetá-lo dentro do joelho, em consultório, em geral em uma a três aplicações.

• Pode ser uma opção de tratamento, principalmente nos pacientes com lesão da cartilagem de graus II a IV ou com desgaste inicial da articulação patelofemoral, quando a dor dificulta a reabilitação
• Deve ser associado aos exercícios. A injeção não substitui o fortalecimento e o controle do movimento.
• É um procedimento seguro. Os efeitos adversos mais comuns são dor e inchaço passageiros no local. Infecção é rara.
• Sobre a evidência: os estudos mostram benefício moderado na dor da artrose do joelho, com resultados variáveis entre os trabalhos e recomendações diferentes entre as sociedades médicas. Na condromalácia patelar especificamente, os estudos ainda são poucos. Por isso a indicação é individualizada.

Outras injeções, como o plasma rico em plaquetas (PRP), também são estudadas para lesões de cartilagem, ainda com evidência limitada. O corticoide tem uso restrito, pelo efeito passageiro.

A cirurgia é considerada quando

• Dor e limitação persistem após pelo menos 6 meses de reabilitação bem conduzida
• Há uma causa estrutural identificável: desalinhamento importante, patela alta, displasia da tróclea, instabilidade da patela ou lesão localizada e profunda da cartilagem

A cirurgia só é indicada para corrigir uma causa específica. Por isso o planejamento depende do alinhamento da patela, da altura da patela, do formato da tróclea e do tamanho e da profundidade da lesão da cartilagem.

Pós-operatório: varia conforme a técnica. Nas osteotomias e nos reparos de cartilagem, costuma haver restrição de apoio ou de movimento por algumas semanas, com reabilitação de 6 a 12 meses.

• Artroscopia com regularização da cartilagem (condroplastia): retira fragmentos soltos de cartilagem. O benefício é limitado e temporário, e só é indicada em casos selecionados.
• Osteotomia da tuberosidade da tíbia: o ponto de inserção do tendão patelar é deslocado para realinhar a patela e transferir a carga para áreas mais saudáveis da cartilagem.
  • anteromedialização (Fulkerson)
  • medialização
  • distalização, na patela alta
• Reconstrução do ligamento patelofemoral medial: quando há instabilidade da patela associada.
• Liberação ou alongamento do retináculo lateral: hoje usada apenas associada a outros procedimentos, e não de forma isolada, pelo risco de instabilidade medial da patela.
• Reparo da cartilagem, em lesões localizadas e profundas:
  • microfraturas
  • implante de condrócitos: células de cartilagem do próprio paciente cultivadas em laboratório
  • enxertos osteocondrais do próprio paciente ou de doador
  • membranas e matrizes
• Trocleoplastia: aprofunda a tróclea nas displasias graves com instabilidade.
• Prótese patelofemoral (substitui apenas a patela e a tróclea) ou prótese total do joelho: na artrose avançada.

• Dor persistente na frente do joelho, a complicação mais frequente, principalmente quando a causa da sobrecarga não foi corrigida
• Rigidez e dificuldade de recuperar a flexão
• Na osteotomia da tuberosidade: falta de consolidação, fratura da tíbia (risco maior com apoio precoce) e incômodo com os parafusos, às vezes com necessidade de retirada
• No reparo de cartilagem: falha do enxerto, crescimento excessivo do tecido (hipertrofia) e necessidade de nova cirurgia
• Instabilidade medial da patela após liberação lateral excessiva
• Fraqueza do quadríceps prolongada
• Dormência ao redor da cicatriz, por lesão de ramos do nervo safeno
• Infecção, trombose venosa profunda e síndrome dolorosa regional complexa: raras

Na maioria dos jovens com dor patelofemoral, a evolução é benigna quando os fatores de sobrecarga são corrigidos. Porém, lesões mais profundas da cartilagem, desalinhamentos não tratados, instabilidade da patela e excesso de peso podem levar, com os anos, à artrose patelofemoral. Há estudos que sugerem que a dor patelofemoral na juventude pode ser uma das portas de entrada para a artrose patelofemoral mais tarde.

Tratamento

• Clínico: fortalecimento, controle de peso, ajuste de atividades, analgésicos e infiltrações, incluindo o ácido hialurônico
• Osteotomia da tuberosidade para aliviar a carga em casos selecionados
• Prótese patelofemoral no desgaste isolado da patela e da tróclea
• Prótese total do joelho no desgaste avançado

Complicações da prótese: progressão da artrose para o resto do joelho (na prótese patelofemoral), soltura ou desgaste dos componentes, instabilidade da patela, rigidez, infecção, trombose e dor persistente.