Lesão do Menisco: sintomas, diagnóstico e tratamento

Os meniscos são duas estruturas de fibrocartilagem em forma de meia-lua que ficam entre o fêmur e a tíbia, dentro do joelho. Cada joelho tem um menisco medial, do lado de dentro e em formato de “C”, e um menisco lateral, do lado de fora e mais arredondado, em formato de “O”. Eles ficam presos ao osso pelas suas raízes.

Os meniscos funcionam como amortecedores: distribuem o peso do corpo sobre a cartilagem, transmitindo grande parte da carga que passa pelo joelho. Também ajudam na estabilidade da articulação e na sua nutrição.

Apenas a parte mais externa do menisco recebe sangue (zona vermelha-vermelha). A parte central (zona branca-branca) praticamente não é irrigada. Por isso, lesões na periferia têm boa chance de cicatrizar após a sutura, e lesões na parte central quase não cicatrizam.

As lesões do menisco são de dois grandes grupos:

• Traumáticas: em geral em pessoas jovens e ativas, por torção do joelho com o pé apoiado, comuns no futebol, basquete, esqui e lutas. Frequentemente acompanham a lesão do ligamento cruzado anterior (LCA).
• Degenerativas: em pessoas acima de 40–50 anos, causadas pelo desgaste do tecido. Podem surgir com movimentos simples, como agachar, e muitas vezes fazem parte do início de uma artrose.

O tipo de lesão é definido pela direção do rasgo e pela localização. Isso é fundamental para decidir se o menisco pode ser suturado ou se a parte lesionada precisa ser retirada.

• Longitudinal (vertical): segue a direção das fibras. Comum em jovens e associada à lesão do LCA. Quando é periférica, tem boa chance de cicatrizar com sutura.
• Alça de balde: uma lesão longitudinal grande em que o fragmento central se desloca para o meio do joelho e pode travá-lo, impedindo a extensão completa. Costuma exigir cirurgia em curto prazo.
• Radial: corta o menisco de dentro para fora. Quando chega até a periferia, o menisco perde a capacidade de amortecer, como um anel cortado.
• Horizontal (clivagem): separa o menisco em uma camada superior e outra inferior. É frequente em lesões degenerativas e pode formar cistos.
• Oblíqua ou em bico (flap): forma uma “língua” solta que pode se dobrar e causar travamentos e dor.
• Complexa ou degenerativa: várias direções em um tecido já desgastado. Geralmente acompanha a artrose.
• Lesão da raiz: o menisco se solta do ponto de fixação no osso e é empurrado para fora da articulação (extrusão). Biomecanicamente, tem efeito semelhante à retirada total do menisco e acelera muito o desgaste do joelho.
• Lesão em rampa: separação entre o corno posterior do menisco medial e a cápsula. É associada à lesão do LCA e facilmente passa despercebida na ressonância.

• Dor localizada na linha do joelho, do lado de dentro ou de fora, que piora ao agachar, girar o corpo ou subir escadas
• Inchaço (derrame), que muitas vezes aparece algumas horas após a lesão ou depois de atividades
• Travamento: o joelho “trava” e não estica completamente, típico da alça de balde e das lesões em bico
• Estalos e sensação de algo “prendendo” dentro do joelho
• Falseio ou insegurança, principalmente quando há lesão de ligamento associada

Diagnóstico clínico

• Dor à palpação da interlinha articular, um dos sinais mais úteis
• Testes de McMurray, Apley e Thessaly: reproduzem a dor ou o estalo ao girar o joelho sob carga
• Avaliação do derrame, da extensão completa (bloqueio) e dos ligamentos

Exames complementares

• Radiografias com carga: avaliam artrose, espaço articular e alinhamento das pernas. São essenciais nas lesões degenerativas, porque mudam a conduta.
• Ressonância magnética: o exame de escolha. Mostra o tipo, o tamanho e o local da lesão, a extrusão do menisco, lesões de raiz, ligamentos, cartilagem e edema ósseo.

É importante lembrar que muitas pessoas acima dos 50 anos têm alterações do menisco na ressonância sem nenhum sintoma. O exame precisa ser interpretado em conjunto com a história e o exame físico.

É o tratamento de escolha para a maioria das lesões degenerativas, especialmente em pessoas acima de 40–50 anos sem travamento verdadeiro do joelho. Inclui:

• Fisioterapia e exercícios: fortalecimento do quadríceps, dos músculos do quadril e treino de equilíbrio. É o pilar do tratamento.
• Analgésicos e anti-inflamatórios por períodos curtos
• Controle do peso corporal e ajuste temporário das atividades de impacto
• Infiltrações em casos selecionados, principalmente quando já há artrose

Grandes estudos randomizados publicados em revistas como o New England Journal of Medicine e o BMJ mostraram que, nas lesões degenerativas, a artroscopia para retirar parte do menisco não traz benefício maior que a fisioterapia bem feita, nem que uma cirurgia simulada. Por isso, nessas lesões, a fisioterapia deve vir sempre primeiro.

Algumas lesões traumáticas pequenas e estáveis na periferia também podem cicatrizar sem cirurgia.

Quando a cirurgia é considerada

• Há travamento verdadeiro do joelho, como na alça de balde deslocada
• A lesão é traumática em paciente jovem e pode ser suturada, especialmente se associada à lesão do LCA
• Há lesão da raiz ou lesão em rampa em joelho sem artrose avançada
• Dor e sintomas mecânicos persistem após cerca de 3 meses de fisioterapia bem conduzida

A cirurgia é feita por artroscopia, com pequenas incisões e uma câmera. O princípio atual é preservar o menisco sempre que possível, porque cada parte retirada aumenta a carga sobre a cartilagem e o risco de artrose no futuro.

• Meniscectomia parcial: retira apenas a parte lesionada que não tem chance de cicatrizar, preservando o restante. A recuperação é rápida: carga e movimento liberados logo após a cirurgia, retorno ao esporte em geral em 4 a 8 semanas.
• Sutura (reparo) do menisco: a lesão é costurada para que cicatrize. A recuperação é mais longa: costuma haver restrição de carga ou de flexão por 4 a 6 semanas e retorno ao esporte em cerca de 4 a 6 meses. A longo prazo, porém, protege melhor o joelho.

Preservação do menisco

• Sutura all-inside: dispositivos introduzidos por dentro do joelho, sem incisões adicionais. Ideal para o corno posterior.
• Sutura inside-out e outside-in: os fios passam por dentro e são amarrados por pequenas incisões externas. São muito usadas em lesões grandes, como a alça de balde, e no corno anterior.
• Reparo da raiz: o menisco é refixado ao osso por fios passados através de um túnel na tíbia (técnica transtibial) ou com âncoras.
• Reparo da lesão em rampa: sutura do menisco à cápsula posterior, geralmente junto com a reconstrução do LCA.
• Centralização: fixação da borda do menisco ao osso para corrigir a extrusão.
• Estímulos biológicos à cicatrização: perfuração do osso para liberar células da medula, coágulo de fibrina e PRP, usados em casos selecionados.

Substituição do menisco

• Transplante de menisco de doador (aloenxerto): indicado para pacientes jovens com dor após a retirada total ou quase total do menisco, sem artrose avançada e com o joelho alinhado e estável.
• Implantes substitutos (scaffolds), de colágeno ou poliuretano: preenchem defeitos parciais. São usados em centros específicos, com evidência ainda limitada.

Quando a lesão está associada ao desalinhamento da perna (perna em “O” ou em “X”) ou à instabilidade ligamentar, pode ser necessário corrigir também o alinhamento (osteotomia) ou reconstruir o ligamento, para proteger o menisco suturado ou transplantado.

• Falha da sutura (o menisco não cicatriza ou rompe de novo): a principal complicação do reparo. Pode exigir nova cirurgia, em geral uma meniscectomia parcial. Em revisões com mais de 5 anos de seguimento, a falha ocorre em cerca de 1 em cada 4 a 5 suturas, e é menor quando a sutura é feita junto com a reconstrução do LCA.
• Dor persistente e inchaço recorrente, especialmente após meniscectomias maiores
• Rigidez ou dificuldade para recuperar a flexão e a extensão completas
• Lesão de nervos: o nervo safeno nas suturas do menisco medial e o nervo fibular nas do lateral, com dormência ou, raramente, fraqueza
• Trombose venosa profunda e embolia pulmonar: raras
• Infecção, hemartrose (sangue no joelho) e problemas de cicatrização das incisões: raros
• Osteonecrose pós-artroscopia: complicação rara em que parte do osso perde a irrigação após a cirurgia
• Desgaste acelerado da cartilagem após a retirada do menisco, discutido na próxima pergunta

Sem o menisco, ou com o menisco sem função, como na lesão de raiz, o peso passa a ser absorvido diretamente pela cartilagem. Ao longo dos anos isso leva à artrose: desgaste da cartilagem, diminuição do espaço articular, formação de osteófitos (“bicos de papagaio”) e, no lado medial, deformidade em “O” da perna. Esse efeito é conhecido desde os trabalhos de Fairbank, em 1948. Estudos de longo prazo mostram que o risco é maior quanto mais menisco é retirado.

Tratamento da artrose após a lesão do menisco

• Clínico: fortalecimento muscular, controle do peso, analgésicos e infiltrações
• Osteotomia: corrige o alinhamento da perna, transferindo a carga para o lado saudável do joelho. É indicada para pacientes mais jovens e ativos.
• Prótese parcial (unicompartimental): substitui apenas o compartimento desgastado
• Prótese total do joelho: nos casos de desgaste avançado em mais de um compartimento

Complicações da prótese: infecção, trombose venosa profunda, rigidez, soltura ou desgaste dos componentes, instabilidade, dor persistente e fraturas ao redor da prótese.