Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA): sintomas, tratamento e cirurgia

O ligamento cruzado anterior (LCA) fica no centro do joelho e liga o fêmur à tíbia. Ele impede que a tíbia deslize para a frente e controla a rotação do joelho, especialmente em giros, mudanças de direção e aterrissagens de saltos. Junto com ele está o ligamento cruzado posterior (LCP), que forma um “X” com o LCA.

Cerca de 70% das lesões acontecem sem contato com outro jogador: numa aterrissagem, numa freada ou numa mudança brusca de direção, com o pé fixo no chão, o joelho em valgo (para dentro) e o tronco girando. É uma lesão comum no futebol, basquete, vôlei, handebol, esqui e lutas.

As mulheres atletas têm de 2 a 8 vezes mais risco de lesão que os homens no mesmo esporte. Isso se deve, em parte, a diferenças anatômicas e hormonais, mas principalmente a padrões de movimento que podem ser treinados: maior valgo do joelho ao aterrissar, menor força do quadril e menor controle neuromuscular.

A lesão do LCA frequentemente vem acompanhada de lesões do menisco, da cartilagem e de outros ligamentos, o que influencia o tratamento e o prognóstico.

• Sensação ou som de estalo no joelho no momento da lesão
• Dor e dificuldade imediata de continuar a atividade
• Inchaço rápido, nas primeiras horas, causado por sangue dentro do joelho (hemartrose)
• Após a fase aguda, falseio: o joelho “sai” ou “falha” em giros e mudanças de direção
• Dificuldade para confiar no joelho em esportes, mesmo quando a dor já melhorou

Diagnóstico clínico

• Teste de Lachman: o mais sensível. Avalia o deslizamento anterior da tíbia com o joelho levemente dobrado.
• Gaveta anterior: mesmo princípio, com o joelho a 90 graus.
• Pivot shift: reproduz o falseio rotacional. É o teste mais específico e o que melhor se relaciona com a instabilidade sentida pelo paciente.
• Avaliação dos meniscos, dos outros ligamentos e do alinhamento das pernas.

Exames complementares

• Radiografias: excluem fraturas. A fratura de Segond, um pequeno fragmento na lateral da tíbia, é um sinal indireto de lesão do LCA.
• Ressonância magnética: confirma a lesão do LCA e mostra lesões associadas de menisco, cartilagem, outros ligamentos e edema ósseo.
• Artrômetro (KT-1000): mede em milímetros o deslocamento da tíbia, comparando com o outro joelho.

A reabilitação é parte essencial do tratamento em todos os pacientes, operados ou não. Ela também é a principal ferramenta para prevenir a lesão em quem ainda não se machucou e para evitar uma nova lesão em quem já teve. Os pilares são a força muscular, o controle do valgo dinâmico do joelho e a propriocepção.

Testes de avaliação preventiva

Antes de prescrever exercícios, é importante medir. Os testes abaixo identificam fraquezas e assimetrias que aumentam o risco de lesão e orientam o treino.

• Força do glúteo médio no dinamômetro: mede a força de abdução do quadril, com o paciente deitado de lado, e também a rotação externa. O glúteo médio é o principal músculo que impede o joelho de “cair” para dentro. Em um estudo prospectivo com atletas, a fraqueza dos abdutores e rotadores externos do quadril foi um fator preditivo de lesão do LCA sem contato. O resultado é comparado entre os lados e corrigido pelo peso corporal.
• Força de quadríceps e isquiotibiais no dinamômetro: avalia a simetria entre as pernas e a relação entre os músculos da frente e de trás da coxa.
• Análise do valgo dinâmico: o paciente salta de uma caixa e aterrissa (drop vertical jump) ou faz agachamentos em uma perna, enquanto o movimento é filmado. Escalas como o LESS (Landing Error Scoring System) pontuam os erros de aterrissagem. O valgo excessivo do joelho na aterrissagem está associado a maior risco de lesão.
• Testes de salto em uma perna (hop tests): salto simples, triplo, cruzado e cronometrado em 6 metros. O resultado é expresso como índice de simetria entre os membros, e o objetivo é ficar acima de 90%.
• Y-Balance: avalia equilíbrio e propriocepção. Apoiado em uma perna, o paciente alcança o mais longe possível com a outra em três direções. Assimetrias no alcance anterior estão associadas a maior risco de lesões do membro inferior.

Reabilitação preventiva

• Fortalecimento do glúteo médio e dos rotadores externos do quadril: caminhada lateral com elástico, abdução em decúbito lateral, ponte unilateral
• Fortalecimento de quadríceps e isquiotibiais, incluindo exercícios excêntricos, como o nórdico
• Controle do valgo dinâmico: agachamentos e avanços em uma perna mantendo quadril, joelho e pé alinhados, com uso de espelho e vídeo como retorno visual
• Propriocepção e equilíbrio: apoio em uma perna em superfícies instáveis, com olhos abertos e fechados e com perturbações
• Treino de aterrissagem e pliometria: saltos com aterrissagem suave, joelhos dobrados e alinhados, progredindo para mudanças de direção
• Controle do tronco (core): um tronco que se inclina para os lados aumenta a carga em valgo no joelho

Programas preventivos estruturados, como o FIFA 11+ e o PEP, feitos 2 a 3 vezes por semana como aquecimento, reduzem em cerca de 50% o risco de lesão do LCA, com redução ainda maior em mulheres atletas.

Quando tratar sem cirurgia

Nem toda lesão do LCA precisa de cirurgia. O tratamento conservador com reabilitação estruturada pode ser indicado para:

• Pessoas com menor demanda esportiva, que não praticam esportes de giro e salto
• Pacientes que, após a reabilitação, não apresentam falseio no dia a dia
• Lesões parciais do LCA sem instabilidade

O estudo sueco KANON, publicado no New England Journal of Medicine, mostrou que adultos jovens ativos tratados com reabilitação estruturada, com cirurgia apenas se necessário depois, tiveram resultados semelhantes aos operados precocemente. Cerca de metade nunca precisou da cirurgia.

A cirurgia é indicada quando há falseio recorrente, quando o paciente deseja voltar a esportes de giro e salto, em crianças e adolescentes ativos e quando há lesão de menisco reparável associada.

O LCA rompido não cicatriza sozinho. A cirurgia mais realizada é a reconstrução artroscópica: o ligamento é substituído por um enxerto de tendão, passado por túneis no fêmur e na tíbia e fixado com parafusos ou botões. Lesões de menisco associadas são tratadas no mesmo tempo, de preferência com sutura.

A cirurgia não precisa ser de urgência. O ideal é operar quando o joelho já desinchou e recuperou a extensão completa e a força do quadríceps. Essa fase de preparo é chamada de “pré-reabilitação” e reduz o risco de rigidez.

Reabilitação após a cirurgia e retorno ao esporte

A reabilitação dura em geral de 9 a 12 meses e repete, de forma progressiva, os mesmos pilares da reabilitação preventiva. O retorno ao esporte não depende só do tempo, mas de critérios objetivos: força e testes de salto com simetria acima de 90%, controle do valgo, ausência de derrame e confiança no joelho. Estudos mostram que voltar antes de 9 meses e sem cumprir esses critérios aumenta muito o risco de nova lesão.

Escolha do enxerto

• Tendões flexores (semitendíneo e grácil): incisão pequena e menos dor anterior no joelho. É o enxerto mais usado em muitos países.
• Tendão patelar com blocos ósseos (osso-tendão-osso): consolidação osso com osso e fixação forte. Muito usado em atletas de alto rendimento, mas com mais dor ao ajoelhar.
• Tendão do quadríceps: enxerto robusto, cada vez mais utilizado, inclusive em revisões.
• Enxerto de doador (aloenxerto): evita a retirada de tecido do paciente, mas tem maior taxa de falha em jovens ativos. É mais usado em revisões e lesões múltiplas.

Técnicas

• Reconstrução anatômica em banda única: a técnica padrão, com túneis posicionados nos pontos de inserção originais do ligamento.
• Reconstrução em dupla banda: reproduz os dois feixes do LCA. É usada em alguns centros.
• Reforço lateral extra-articular (tenodese lateral ou reconstrução do ligamento anterolateral): associado à reconstrução em pacientes de alto risco, como jovens em esportes de giro, com pivot shift muito positivo ou em revisões. O estudo STABILITY mostrou redução da falha do enxerto com esse reforço em jovens.
• Reparo do LCA: sutura do próprio ligamento, com ou sem estímulo biológico. É indicado apenas em casos selecionados, como lesões junto ao osso.
• Técnicas para crianças e adolescentes, com a placa de crescimento aberta: túneis que poupam ou atravessam minimamente a placa de crescimento.
• Cirurgia de revisão: após falha de uma reconstrução prévia. Às vezes é feita em dois tempos, com enxerto ósseo dos túneis antes da nova reconstrução.

• Nova ruptura do enxerto ou lesão do LCA do outro joelho: a complicação mais importante. É mais comum em pacientes com menos de 20 anos, que voltam a esportes de giro e salto, e em quem retorna cedo ou sem cumprir os critérios de força e função. Em jovens atletas, cerca de 1 em cada 4 a 5 tem uma segunda lesão do LCA, somando os dois joelhos.
• Rigidez e perda de movimento, especialmente da extensão. Pode ser causada por cicatrização excessiva (artrofibrose) ou por um nódulo fibroso na frente do enxerto (lesão em “ciclope”).
• Fraqueza muscular persistente do quadríceps ou dos flexores, conforme o enxerto retirado
• Dor na frente do joelho e dificuldade para ajoelhar, mais comum com o enxerto do tendão patelar
• Dormência ao lado da cicatriz, por lesão de ramos do nervo safeno: comum e geralmente sem prejuízo funcional
• Mau posicionamento dos túneis e alargamento dos túneis, que podem levar à falha e à necessidade de revisão
• Infecção, abaixo de 1%, e trombose venosa profunda: raras
• Fratura da patela com o enxerto do tendão patelar: rara
• Artrose a longo prazo, discutida na próxima seção

Pessoas que lesionaram o LCA têm maior risco de desenvolver artrose do joelho ao longo de 10 a 20 anos, operadas ou não. O trauma inicial já lesa a cartilagem e o osso, e a instabilidade e as lesões de menisco associadas aumentam o desgaste. Em um estudo com jogadoras de futebol, cerca de metade apresentava sinais de artrose 12 anos após a lesão.

O que mais protege o joelho é preservar o menisco, evitar episódios repetidos de falseio, manter boa força muscular e controlar o peso corporal. A artrose, quando surge, é tratada com fortalecimento, controle de peso, infiltrações e, nos casos avançados, osteotomia ou prótese.