Luxação Acromioclavicular: graus, tratamento e cirurgia

A articulação acromioclavicular (AC) fica no alto do ombro, onde a ponta da clavícula encontra o acrômio, uma parte da escápula. Ela é mantida no lugar por dois grupos de ligamentos:

• Ligamentos acromioclaviculares: envolvem a própria articulação e controlam o movimento da clavícula para frente e para trás (estabilidade horizontal).
• Ligamentos coracoclaviculares (conoide e trapezoide): ligam a clavícula ao coracoide, um “gancho” ósseo da escápula, e impedem que a clavícula suba (estabilidade vertical).

A luxação acromioclavicular acontece quando esses ligamentos se rompem e a clavícula perde o contato normal com o acrômio. O mecanismo mais comum é a queda direta sobre a ponta do ombro com o braço junto ao corpo, típica de ciclismo, futebol, rúgbi, judô, esqui e quedas de moto. É uma lesão frequente em homens jovens e ativos.

Na verdade, quem “desce” é o ombro, puxado pelo peso do braço. A clavícula fica no lugar, mas o resultado visível é o mesmo: um ”degrau” no alto do ombro.

As lesões são classificadas de acordo com os ligamentos rompidos e a direção e o tamanho do desvio. A classificação mais usada é a de Rockwood, com seis tipos. O tipo III foi depois dividido em IIIA (estável) e IIIB (instável no plano horizontal), o que ajuda na decisão do tratamento.

• Dor no alto do ombro logo após a queda
• Inchaço e hematoma sobre a articulação
• “Degrau” ou saliência da ponta da clavícula, mais visível nos tipos III e V
• Dor para cruzar o braço à frente do corpo, levantar o braço acima da cabeça ou deitar sobre o lado lesionado
• Nas lesões crônicas: cansaço e dor no ombro, sensação de instabilidade da clavícula e alteração do movimento da escápula (discinesia)

Diagnóstico clínico

• Inspeção e palpação da articulação, comparando com o outro ombro
• Sinal da tecla de piano: a clavícula desce ao ser pressionada e sobe ao ser solta
• Teste de adução cruzada: dor ao levar o braço para o ombro oposto
• Avaliação da estabilidade horizontal: mobilidade da clavícula para frente e para trás
• Avaliação da escápula e da força do manguito rotador, para descartar lesões associadas

Exames complementares

• Radiografias comparativas dos dois ombros: confirmam e medem o desvio, inclusive na incidência de Zanca, com o raio inclinado para cima, que mostra melhor a articulação.
• Radiografia axilar e incidência de Alexander: avaliam o desvio para trás (tipo IV) e a instabilidade horizontal (tipo IIIB).
• Ressonância magnética: em casos selecionados, para avaliar os ligamentos e lesões associadas dentro do ombro, como lesões do lábio superior (SLAP) e do manguito rotador, que aparecem em parte dos pacientes com lesões de alto grau.
• Tomografia: quando há suspeita de fratura associada do coracoide ou da clavícula.

É o tratamento indicado para os tipos I e II e para a maioria dos tipos III, especialmente os estáveis (IIIA). Inclui:

• Tipoia por poucos dias a 2–3 semanas, apenas para conforto
• Gelo, analgésicos e anti-inflamatórios por curto período
• Fisioterapia: recupera o movimento e fortalece o manguito rotador e os músculos que controlam a escápula
• Retorno gradual ao esporte, em geral entre 2 e 12 semanas, conforme o tipo de lesão

O “degrau” pode permanecer, mas a maioria dos pacientes recupera boa função. Estudos randomizados e meta-análises que compararam cirurgia com tratamento conservador no tipo III

não mostraram vantagem clara da cirurgia para a maioria dos pacientes. A cirurgia apresentou melhor resultado estético, mas com mais complicações e reoperações.

A cirurgia é considerada quando

• Lesões dos tipos IV, V e VI
• Tipo III instável (IIIB), especialmente em atletas de arremesso e trabalhadores braçais, após discussão individualizada
• Dor, fraqueza ou instabilidade persistentes após 3 a 6 meses de reabilitação bem feita, o que caracteriza a lesão crônica sintomática

A escolha da técnica depende principalmente do tempo de lesão:

• Lesão aguda (até cerca de 3 semanas): os ligamentos rompidos ainda têm capacidade de cicatrizar. Basta reduzir a clavícula e mantê-la no lugar com implantes enquanto a cicatrização acontece.
• Lesão crônica: os ligamentos já não cicatrizam. É preciso substituí-los por tecido biológico, seja pela transferência de um ligamento vizinho, seja por um enxerto de tendão.

Em ambos os casos, o objetivo atual é restaurar a estabilidade nos dois planos: vertical (coracoclavicular) e horizontal (acromioclavicular).

Pós-operatório: tipoia por cerca de 4 a 6 semanas, evitando carga e elevação do braço acima do ombro no início. A fisioterapia é progressiva, e o retorno a esportes de contato ocorre em geral após 4 a 6 meses.

Lesões agudas

• Suspensão coracoclavicular com botões (artroscópica ou aberta): fios de alta resistência passam por pequenos túneis na clavícula e no coracoide e são presos por botões metálicos. Usa-se um ou dois sistemas, este último reproduzindo os ligamentos conoide e trapezoide. É a técnica mais usada hoje.
• Suspensão com botões associada ao reforço acromioclavicular: fios cruzados sobre a articulação AC (cerclagem) controlam também a instabilidade horizontal.
• Placa-gancho: placa fixada na clavícula, com um gancho que se apoia sob o acrômio. Dá fixação rígida, mas costuma exigir uma segunda cirurgia para retirada após alguns meses.
• Fixações históricas: fios de Kirschner através da articulação, hoje evitados pelo risco de migração dos fios, e o parafuso coracoclavicular de Bosworth.
• Reforço com enxerto de tendão na fase aguda: indicado em casos selecionados, como lesões muito instáveis ou em atletas de alta demanda.

Lesões crônicas: transferência de ligamento e enxerto de tendão

• Cirurgia de Weaver-Dunn: retira-se a ponta da clavícula e o ligamento coracoacromial é solto do acrômio e transferido para a ponta da clavícula, passando a funcionar como novo ligamento. A versão original tinha alta taxa de perda da redução. Por isso, hoje se usa a técnica modificada, associada a um reforço com fios ou botões coracoclaviculares.
• Reconstrução anatômica dos ligamentos coracoclaviculares com enxerto de tendão: o tendão, em geral o semitendíneo ou o grácil do próprio paciente ou de banco de tecidos, passa por baixo do coracoide e por dois túneis na clavícula. Assim reproduz os ligamentos conoide e trapezoide, e é fixado com parafusos de interferência ou botões. Biomecanicamente é mais próxima do normal que o Weaver-Dunn.
• Reconstrução associada do ligamento acromioclavicular: o próprio enxerto é estendido sobre a articulação até o acrômio, restaurando também a estabilidade horizontal.
• Técnicas artroscópicas e híbridas: enxerto de tendão associado a botões, por pequenas incisões e com visão artroscópica do coracoide.
• Transferências musculares historicamente descritas: a transferência da ponta do coracoide com os tendões nela inseridos para a clavícula (técnica de Dewar-Barrington) é hoje pouco utilizada.
• Ligamentos sintéticos: usados em alguns centros, com resultados variáveis.

• Perda parcial da redução: a mais comum. A clavícula volta a subir um pouco, muitas vezes sem prejuízo funcional importante.
• Fratura do coracoide ou da clavícula: relacionada aos túneis ósseos das técnicas com botões e enxertos.
• Falha ou alongamento do enxerto nas reconstruções crônicas.
• Problemas da placa-gancho: dor, desgaste do acrômio sob o gancho, impacto com o manguito rotador e necessidade de retirada da placa.
• Migração de fios nas técnicas antigas com fios de Kirschner, com risco de lesão de estruturas vizinhas.
• Desconforto com os implantes sob a pele e necessidade de retirada.
• Infecção, problemas de cicatrização da ferida e lesão de nervos ou vasos próximos ao coracoide: raros.
• Calcificação dos ligamentos (ossificação coracoclavicular): frequente e geralmente sem sintomas.
• Dor persistente e artrose acromioclavicular, discutidas na próxima seção.

Mesmo lesões consideradas leves (tipos I e II) podem deixar a articulação com desgaste da cartilagem ao longo dos anos. O resultado é a artrose acromioclavicular, que causa dor localizada no alto do ombro, piora ao cruzar o braço, ao deitar de lado e em exercícios como supino e flexões. Um quadro relacionado é a osteólise da clavícula distal, em que a ponta da clavícula “absorve”. É comum em quem faz musculação intensa e também pode ocorrer após traumas.

Tratamento

• Clínico: ajuste dos exercícios que provocam dor, fisioterapia e anti-inflamatórios
• Infiltração da articulação, que também ajuda a confirmar que a dor vem dela
• Ressecção da clavícula distal (cirurgia de Mumford), aberta ou artroscópica, nos casos que não melhoram: retira-se cerca de 1 cm da ponta da clavícula, eliminando o contato doloroso entre os ossos

Complicações da ressecção

• Instabilidade da clavícula, sobretudo quando se retira osso demais ou quando os ligamentos coracoclaviculares estão lesionados. Nesses casos pode ser necessária uma reconstrução com enxerto.
• Ressecção insuficiente, com persistência da dor
• Formação de osso novo no local, infecção e problemas de cicatrização: raros