Instabilidade Posterior do Ombro: sintomas, tratamento e cirurgia

Na instabilidade posterior, a cabeça do úmero sai ou escorrega para trás da glenoide. É bem menos comum que a instabilidade anterior, mas tem sido cada vez mais reconhecida, principalmente em atletas. Em algumas populações esportivas e militares, chega a representar até 1 em cada 5 cirurgias de instabilidade do ombro.

Existem três formas principais:

• Luxação posterior traumática: causada por convulsões, choques elétricos ou traumas com o braço à frente do corpo. Muitas vezes passa despercebida no primeiro atendimento, porque a deformidade é discreta e a radiografia de frente pode parecer normal. A cabeça pode ficar “travada” fora do lugar por semanas: é a luxação posterior inveterada.
• Subluxação posterior recidivante: microtraumas repetidos com carga no braço à frente do corpo. É típica de atletas de supino, linha ofensiva do futebol americano, rúgbi, natação, remo, ginástica e tenistas, e causa dor e perda de rendimento mais do que luxações francas.
• Instabilidade multidirecional ou voluntária: em pessoas com frouxidão ligamentar generalizada, com componente posterior predominante. Na forma voluntária, o paciente consegue “tirar” o ombro do lugar com a contração dos músculos. Nesses casos o tratamento é essencialmente de reabilitação.

As lesões são as mesmas da instabilidade anterior, porém do lado de trás:

• Bankart reverso: descolamento do lábio posterior
• Lesão de Kim: descolamento incompleto e “escondido” do lábio posteroinferior
• Hill-Sachs reverso (lesão de McLaughlin): afundamento na frente da cabeça do úmero
• Perda óssea posterior da glenoide

• Dor na parte de trás do ombro, muitas vezes vaga, que piora com o braço à frente do corpo: empurrar portas, fazer flexões e supino, carregar peso à frente
• Cansaço, perda de força e de rendimento no esporte
• Estalos e sensação de que o ombro “escorrega para trás”
• Na luxação travada: o braço fica preso junto ao corpo e girado para dentro. O paciente não consegue girá-lo para fora, a frente do ombro fica achatada e a parte de trás fica saliente.

Todo paciente com dor no ombro após convulsão ou choque elétrico deve ser avaliado com atenção para luxação posterior.

Diagnóstico clínico

• Teste de jerk e teste de Kim: carga axial no braço elevado à frente, que reproduz o deslizamento posterior e a dor. Juntos, são muito sensíveis para lesão do lábio posteroinferior.
• Teste de gaveta posterior (load and shift): avalia o grau de deslizamento da cabeça do úmero.
• Rotação externa passiva: está bloqueada na luxação travada.
• Escore de Beighton e sinal do sulco: avaliam a frouxidão ligamentar.
• Avaliação do controle muscular e de possível instabilidade voluntária.

Exames complementares

• Radiografias com incidência axilar ou perfil de escápula: indispensáveis. Só a radiografia de frente pode não mostrar uma luxação posterior.
• Tomografia computadorizada: mede a versão da glenoide (o quanto ela está “virada para trás”), a perda óssea e o tamanho do Hill-Sachs reverso. É decisiva na escolha da cirurgia.
• Artrorressonância: o melhor exame para as lesões do lábio posterior, inclusive a lesão de Kim, e da cápsula.

É a primeira opção para a maioria dos pacientes com subluxação posterior sem lesão estrutural importante, com frouxidão ligamentar ou com instabilidade voluntária. Inclui:

• Fisioterapia: fortalecimento dos rotadores externos e de todo o manguito rotador, estabilização da escápula, treino de controle neuromuscular e propriocepção
• Ajuste temporário de exercícios que provocam a instabilidade, como supino com carga alta, flexões e alguns movimentos de remada
• Correção da técnica esportiva
• Analgésicos e anti-inflamatórios por curto período

A reabilitação tem bons resultados nos casos sem trauma importante. Nos casos traumáticos, com lesão do lábio, a resposta é menor.

Na luxação posterior aguda, a cabeça deve ser recolocada no lugar, geralmente sob anestesia. Depois, o braço é imobilizado em rotação neutra ou externa por algumas semanas.

A cirurgia é considerada quando

• Dor e instabilidade persistem após pelo menos 3 a 6 meses de reabilitação bem feita, em pacientes com lesão do lábio ou da cápsula
• Luxação traumática em atletas jovens com lesão estrutural
• Há Hill-Sachs reverso grande, que torna o ombro instável ou travado
• Luxação travada há várias semanas ou com grande defeito da cabeça
• Há perda óssea posterior ou retroversão importante da glenoide

Na instabilidade voluntária, a cirurgia geralmente não é indicada.

A escolha da técnica depende de três fatores: lesão de partes moles (lábio e cápsula), perda óssea da glenoide ou da cabeça e formato da glenoide (retroversão).

Pós-operatório: tipoia em rotação neutra ou leve rotação externa por cerca de 4 a 6 semanas, evitando levar o braço à frente do corpo e girar para dentro. Depois, fisioterapia progressiva. O retorno ao esporte ocorre em geral entre 5 e 6 meses.

Partes moles

• Reparo artroscópico do lábio posterior e plicatura da cápsula: o lábio é refixado com âncoras e a cápsula posterior é tensionada. É a técnica mais usada, com bons resultados e retorno ao esporte na maioria dos atletas.
• Capsuloplastia posterior aberta (capsular shift): em casos de frouxidão importante ou revisão.

Procedimentos ósseos

• Bloqueio ósseo posterior: um enxerto, em geral da crista ilíaca do próprio paciente ou de banco de tecidos, é fixado com parafusos na borda posterior da glenoide. Pode ser feito de forma aberta ou artroscópica. É indicado em perda óssea posterior ou em falha de cirurgias anteriores.
• Osteotomia da glenoide: corrige a retroversão importante abrindo uma cunha na parte de trás da glenoide. É uma cirurgia mais complexa e reservada a casos selecionados.

Lesão da cabeça do úmero (Hill-Sachs reverso)

• Cirurgia de McLaughlin: o tendão subescapular, ou o tubérculo menor com o tendão (modificação de Neer), é transferido para dentro do defeito. Também pode ser feita por artroscopia como “remplissage reverso”.
• Elevação do fragmento afundado e enxerto ósseo: em lesões recentes.
• Enxerto ósseo de doador para reconstruir a cabeça, em defeitos grandes de pacientes jovens.
• Prótese de ombro (hemiartroplastia, anatômica ou reversa): quando o defeito é maior que cerca de 40–50% da cabeça, quando a luxação é muito antiga ou quando já há artrose.

• Recidiva da instabilidade: mais frequente com retroversão importante da glenoide, perda óssea não tratada, frouxidão ligamentar e instabilidade voluntária não reconhecida
• Rigidez, principalmente perda da rotação interna
• Dor persistente, mesmo com o ombro estável
• Lesão de nervos: o nervo axilar e o nervo supraescapular passam perto da glenoide posterior e podem ser lesionados por âncoras, parafusos ou durante a dissecção
• Complicações do enxerto ósseo: reabsorção, falta de consolidação, soltura ou irritação pelos parafusos
• Complicações da osteotomia da glenoide: fratura para dentro da articulação, correção excessiva com instabilidade anterior e artrose
• Na cirurgia de McLaughlin: perda de rotação externa e falha da fixação
• Infecção, trombose e complicações anestésicas: raras

Sim, em parte dos pacientes. A cabeça do úmero apoiada de forma excêntrica na parte de trás da glenoide desgasta a cartilagem e o osso posterior. Isso leva a um padrão típico de artrose, com

desgaste posterior da glenoide e a cabeça deslocada para trás (glenoide do tipo B na classificação de Walch). A luxação posterior travada não tratada e cirurgias que deixam a cápsula muito apertada também aumentam esse risco.

Tratamento

• Clínico: fisioterapia, analgesia e infiltrações
• Prótese anatômica, com correção do desgaste posterior por fresagem, componentes da glenoide com reforço posterior ou enxerto ósseo
• Prótese reversa: em pacientes mais idosos, com grande desgaste da glenoide ou lesão do manguito rotador

Complicações da prótese: soltura do componente da glenoide, persistência do deslocamento posterior da cabeça (instabilidade da prótese), infecção, lesão de nervos, rigidez e fraturas ao redor da prótese.