Entorse do Tornozelo e Lesão dos Ligamentos: sintomas, tratamento e cirurgia

A entorse do tornozelo é uma das lesões mais comuns do esporte e do dia a dia. Acontece quando o pé “vira” de forma brusca, geralmente para dentro (inversão), estirando ou rompendo os ligamentos que estabilizam a articulação.

Cerca de 85% das entorses atingem os ligamentos laterais, do lado de fora do tornozelo:

• Ligamento talofibular anterior: o mais frágil e o primeiro a romper
• Ligamento calcaneofibular: rompe nas entorses mais graves
• Ligamento talofibular posterior: raramente lesionado

Menos frequentemente, a lesão atinge o ligamento deltoide, do lado de dentro, ou a sindesmose, a união entre a tíbia e a fíbula logo acima do tornozelo. Esta última é conhecida como “entorse alta” e tem recuperação mais longa.

Embora pareça uma lesão simples, a entorse merece atenção. Até 40% das pessoas desenvolvem instabilidade crônica, com entorses de repetição, sensação de falseio e dor persistente. A entorse mal tratada também pode esconder lesões associadas da cartilagem, dos tendões fibulares ou pequenas fraturas.

• Dor do lado de fora do tornozelo logo após a torção
• Inchaço e hematoma (roxo), que pode descer para o pé nos dias seguintes
• Dificuldade para apoiar o pé e caminhar
• Na entorse alta (sindesmose): dor acima do tornozelo, entre a tíbia e a fíbula, que piora ao girar o pé para fora
• Na instabilidade crônica: entorses repetidas com traumas cada vez menores, insegurança em terrenos irregulares, dor e inchaço recorrentes

As lesões são classificadas em três graus de gravidade:

• Grau I: estiramento do ligamento, sem instabilidade
• Grau II: ruptura parcial, com dor e inchaço moderados
• Grau III: ruptura completa de um ou mais ligamentos, com instabilidade

Diagnóstico clínico

• Regras de Ottawa: critérios simples (dor em pontos específicos dos ossos e incapacidade de dar 4 passos) que indicam quando é necessário fazer radiografia para excluir fratura
• Gaveta anterior e inclinação do tálus: avaliam a frouxidão dos ligamentos laterais. São mais precisos quando feitos 4 a 5 dias após a lesão, quando a dor e o inchaço diminuem.
• Teste de compressão (squeeze test) e rotação externa: avaliam a sindesmose
• Palpação dos tendões fibulares, da base do 5º metatarso e do ligamento deltoide

Exames complementares

• Radiografias, de acordo com as regras de Ottawa, para excluir fraturas. Radiografias com estresse ou com apoio avaliam a instabilidade e a sindesmose.
• Ultrassonografia: avalia os ligamentos e os tendões de forma dinâmica.
• Ressonância magnética: indicada nas entorses graves, na suspeita de lesão da sindesmose e na dor ou instabilidade persistentes. Mostra lesões da cartilagem do tálus, dos tendões fibulares e edema ósseo.
• Tomografia: para pequenas fraturas e avaliação da sindesmose.

A grande maioria das entorses, inclusive muitas de grau III, é tratada sem cirurgia. O tratamento moderno é funcional: protege o tornozelo sem imobilizá-lo por longos períodos e estimula o movimento e o apoio precoces.

• Primeiros dias: proteção, elevação do membro, compressão e analgésicos. Gelo pode aliviar a dor.
• Tornozeleira funcional (estabilizadora ou de amarrar): melhor que o gesso na maioria dos casos, com retorno mais rápido às atividades.
• Bota imobilizadora por cerca de 10 dias nas entorses graves, seguida de reabilitação: mostrou recuperação mais rápida que apenas o enfaixamento.
• Apoio precoce, conforme a tolerância à dor.
• Fisioterapia:
  • recuperar a amplitude de movimento, especialmente a dorsiflexão
  • fortalecer os músculos fibulares, que protegem o tornozelo contra a inversão
  • trabalhar o quadril e o tronco
  • treino de propriocepção e equilíbrio: apoio em uma perna, base instável, olhos fechados e saltos
• Retorno ao esporte guiado por critérios: ausência de dor, força e equilíbrio semelhantes ao outro lado e bom desempenho em testes de salto e no Y-Balance.

Prevenção de novas entorses

O maior fator de risco para uma entorse é já ter tido uma entorse antes. Por isso a prevenção faz parte do tratamento:

• Treino de propriocepção de 8 a 12 semanas após a lesão: um estudo randomizado mostrou redução de cerca de 35% das novas entorses, mesmo com treino feito em casa.
• Tornozeleira ou bandagem nos esportes de risco, durante o primeiro ano após a lesão.
• Fortalecimento contínuo dos fibulares e dos músculos do quadril.

A cirurgia é considerada quando

• Na lesão aguda, raramente:
  • lesão instável da sindesmose, com afastamento entre a tíbia e a fíbula
  • fraturas associadas com desvio ou fragmentos instáveis
  • lesões grandes da cartilagem do tálus com fragmento solto
  • luxação dos tendões fibulares
  • em casos selecionados, atletas de alto rendimento com lesão grave de grau III
• Na instabilidade crônica: falseios e entorses de repetição que persistem apesar de pelo menos 3 a 6 meses de reabilitação bem feita. É a principal indicação de cirurgia.

O objetivo da cirurgia é devolver a estabilidade ao tornozelo, reparando ou reconstruindo os ligamentos lesionados. Na mesma cirurgia, geralmente se faz uma artroscopia do tornozelo para tratar lesões associadas da cartilagem, impactos ósseos ou de partes moles, que aparecem em grande parte dos pacientes com instabilidade crônica.

Pós-operatório: bota imobilizadora por 4 a 6 semanas, com apoio progressivo, seguida de fisioterapia com ênfase em força e propriocepção. O retorno ao esporte ocorre em geral entre 3 e 6 meses, conforme a técnica e os critérios funcionais.

Instabilidade lateral crônica

• Reparo anatômico de Broström: os ligamentos, que cicatrizaram alongados, são encurtados e reinseridos na fíbula, em geral com âncoras. Na modificação de Gould, o retináculo dos extensores é suturado por cima como reforço. É a técnica padrão, com bons resultados na maioria dos pacientes.
• Broström artroscópico: a mesma técnica por pequenas incisões, com visão artroscópica.
• Reparo com fita de reforço (internal brace): uma fita sintética de alta resistência protege o reparo durante a cicatrização e permite reabilitação mais rápida.
• Reconstrução anatômica com enxerto de tendão (grácil ou semitendíneo do próprio paciente ou de doador): o enxerto substitui os ligamentos talofibular anterior e calcaneofibular. É indicada quando o tecido é de má qualidade ou o reparo prévio falhou, e em pacientes com frouxidão ligamentar generalizada, muito pesados ou de altíssima demanda.
• Tenodeses não anatômicas (Evans, Watson-Jones, Chrisman-Snook): usam parte do tendão fibular. Hoje são pouco utilizadas, por causarem rigidez.
• Correção do formato do pé: osteotomia do calcâneo ou do 1º metatarso no pé cavo, que favorece entorses de repetição.

Lesão da sindesmose

• Fixação com botão de sutura (suture button): um sistema flexível que mantém a tíbia e a fíbula unidas, preservando um pouco do movimento fisiológico.
• Fixação com parafuso: técnica clássica. O parafuso pode precisar ser retirado depois.

Lesões associadas

• Tratamento das lesões da cartilagem do tálus (microfraturas, fixação do fragmento ou enxertos)
• Reparo dos tendões fibulares
• Ressecção de impactos anteriores ou anterolaterais

• Lesão de nervos: a complicação mais comum. O nervo fibular superficial, na frente do tornozelo, e o nervo sural, atrás, podem ser lesionados, causando dormência ou formigamento no dorso ou na lateral do pé. Geralmente melhora com o tempo, mas pode ser permanente ou formar um neuroma doloroso.
• Recidiva da instabilidade: o reparo pode afrouxar ou falhar, principalmente com tecido de má qualidade, frouxidão ligamentar ou pé cavo não corrigido.
• Rigidez e perda de movimento, especialmente da inversão, mais comum nas técnicas não anatômicas
• Problemas de cicatrização da ferida e infecção, pela pele fina sobre o tornozelo
• Desconforto causado por âncoras, nós ou fitas sob a pele, às vezes com necessidade de retirada
• Trombose venosa profunda e embolia pulmonar: raras
• Síndrome dolorosa regional complexa: rara, com dor desproporcional, inchaço e alterações de cor e temperatura do pé
• Na sindesmose: redução inadequada entre tíbia e fíbula, quebra ou necessidade de retirada do parafuso e irritação do botão de sutura
• Dor persistente, por lesões de cartilagem não tratadas ou já presentes

Sim. Entorses repetidas e a instabilidade crônica sobrecarregam a cartilagem do tornozelo, principalmente na parte de dentro (medial), e podem levar à artrose ligamentar do tornozelo ao longo de muitos anos. Em um estudo, os ligamentos foram a causa de cerca de 1 em cada 6 casos de artrose do tornozelo, com intervalo médio de décadas entre as primeiras entorses e a artrose. Por isso tratar bem a primeira entorse e corrigir a instabilidade crônica protege o tornozelo no futuro.

Tratamento

• Clínico: palmilhas, calçados adequados, tornozeleiras, fisioterapia, analgésicos e infiltrações
• Artroscopia para limpeza e retirada de impactos ósseos nas fases iniciais
• Osteotomia supramaleolar: corrige o alinhamento e transfere a carga para a parte preservada da articulação, com reconstrução ligamentar associada quando necessário
• Artrodese (fusão do tornozelo): alivia a dor de forma eficaz, mas elimina o movimento da articulação
• Prótese total do tornozelo: preserva o movimento, em pacientes selecionados

Complicações da artrodese e da prótese: falta de consolidação (artrodese), soltura ou desgaste dos componentes (prótese), infecção, problemas de cicatrização, lesão de nervos, trombose e, no longo prazo, sobrecarga das articulações vizinhas do pé.