Luxação Recidivante e Instabilidade do Ombro: tratamento e cirurgia

O ombro é a articulação com maior amplitude de movimento do corpo. Para isso, a cabeça do úmero (a “bola”) se apoia numa superfície rasa da escápula, a glenoide, como uma bola de golfe sobre o suporte. A estabilidade depende de estruturas ao redor: o lábio (um anel de fibrocartilagem que aprofunda a glenoide), a cápsula e os ligamentos e os músculos, especialmente o manguito rotador.

Luxação é quando a cabeça do úmero sai completamente da glenoide. Subluxação é a saída parcial, que volta sozinha. Quando esses episódios se repetem, fala-se em luxação recidivante ou instabilidade do ombro.

• Instabilidade anterior: a mais comum, responsável por cerca de 95% dos casos. Ocorre geralmente com o braço elevado e girado para fora, em quedas ou no esporte.
• Instabilidade posterior: menos frequente. Associada a convulsões, choques elétricos ou atividades com carga com o braço à frente do corpo, como supino e bloqueio no futebol americano.
• Instabilidade multidirecional: em pessoas com frouxidão ligamentar, muitas vezes sem trauma importante.

Na primeira luxação anterior, é comum o lábio se descolar da glenoide (lesão de Bankart) e a cabeça do úmero sofrer um afundamento ao bater na borda da glenoide (lesão de Hill-Sachs). Essas lesões explicam por que o ombro tende a sair de novo.

O principal fator de risco para uma nova luxação é a idade jovem na primeira luxação. Em adolescentes e adultos jovens que praticam esportes, mais da metade volta a luxar nos primeiros anos quando tratados sem cirurgia. Acima dos 40 anos a recidiva é bem menos frequente, mas aumenta o risco de lesão associada do manguito rotador.

• Episódios em que o ombro “sai do lugar”, com dor intensa e deformidade, muitas vezes precisando de redução no pronto-socorro
• Sensação de que o ombro vai sair (apreensão) em certos movimentos, como arremessar, nadar ou dormir com o braço acima da cabeça
• Subluxações: o ombro “escorrega” e volta sozinho, às vezes com o braço “morto” por alguns segundos
• Dor, estalos e perda de confiança no braço para esporte e trabalho
• Luxações que acontecem com traumas cada vez menores, até em movimentos do dia a dia ou durante o sono

Após uma luxação é importante verificar a sensibilidade na face lateral do ombro e a força do deltoide, porque o nervo axilar pode ser estirado. Em pessoas acima dos 40 anos, fraqueza para elevar o braço após a luxação pode indicar lesão do manguito rotador.

Diagnóstico clínico

A história dos episódios é a parte mais importante. No exame, o especialista avalia:

• Teste de apreensão, teste de recolocação (relocação) e teste de surpresa: reproduzem a sensação de instabilidade anterior
• Teste de gaveta (load and shift): mede o deslizamento da cabeça do úmero
• Sinal do sulco e escore de Beighton: avaliam a frouxidão ligamentar
• Teste de hiperabdução de Gagey: frouxidão da parte inferior da cápsula
• Teste de jerk e teste de Kim: instabilidade posterior

Exames complementares

• Radiografias em várias incidências: confirmam a redução e mostram fraturas da borda da glenoide (Bankart ósseo) e a lesão de Hill-Sachs.
• Tomografia computadorizada com reconstrução 3D: o melhor exame para medir a perda óssea da glenoide e da cabeça do úmero. É decisiva na escolha da cirurgia.
• Ressonância magnética ou artrorressonância: mostram o lábio, a cápsula, os ligamentos, a cartilagem e o manguito rotador.
• Eletroneuromiografia: quando há suspeita de lesão do nervo axilar.

Hoje o cirurgião analisa a perda óssea dos dois lados da articulação em conjunto, glenoide e cabeça do úmero. Esse é o conceito de perda óssea bipolar e de trilha glenoidal (glenoid track), que indica se a lesão de Hill-Sachs tende a “encaixar” na borda da glenoide e provocar novas luxações.

Após uma luxação, o primeiro passo é a redução: recolocar o ombro no lugar, de preferência por um médico e com controle da dor. Depois:

• Imobilização com tipoia por um curto período, para conforto. Estudos que compararam a imobilização em rotação externa com a tipoia tradicional não mostraram, no conjunto, diferença clara na taxa de recidiva.
• Fisioterapia: recupera o movimento e fortalece o manguito rotador e os músculos da escápula, que estabilizam o ombro de forma ativa. Inclui treino de controle motor e retorno gradual ao esporte.
• Ajuste temporário das atividades de maior risco.

O tratamento clínico é a primeira escolha na instabilidade multidirecional e por frouxidão ligamentar, em pacientes com menor demanda física e na maioria das primeiras luxações acima dos 40 anos.

A cirurgia é considerada quando

• A luxação se repete ou a sensação de instabilidade atrapalha o esporte, o trabalho ou o dia a dia
• Há perda óssea significativa da glenoide ou da cabeça do úmero
• Em atletas jovens após a primeira luxação, especialmente em esportes de contato ou com o braço acima da cabeça. Estudos randomizados mostraram que a estabilização logo após o primeiro episódio reduz bastante o risco de novas luxações nesse grupo.

O objetivo da cirurgia é restaurar a anatomia que mantém o ombro no lugar. A escolha da técnica depende principalmente de três fatores: quanto osso foi perdido (na glenoide e na cabeça do úmero), o perfil do paciente (idade, esporte, nível de contato) e se já houve cirurgias anteriores. Escores como o ISIS (Instability Severity Index Score) ajudam a estimar o risco de falha de um reparo apenas de partes moles.

Pós-operatório: tipoia por cerca de 3 a 6 semanas, fisioterapia progressiva e retorno ao esporte em geral entre 4 e 6 meses, conforme a técnica e a modalidade. O retorno a esportes de contato exige força, movimento e confiança no ombro, e não apenas o tempo decorrido.

Reparos de partes moles

• Reparo de Bankart artroscópico: o lábio e os ligamentos são reinseridos na glenoide com âncoras. Indicado quando a perda óssea é pequena.
• Reparo de Bankart aberto: técnica clássica, ainda usada em situações específicas.
• Remplissage (“preenchimento” em francês): associado ao Bankart, fixa o tendão do infraespinal dentro da lesão de Hill-Sachs para que ela deixe de encaixar na glenoide.
• Capsuloplastia (capsular shift): reduz o volume da cápsula. Indicada principalmente na instabilidade multidirecional que não melhorou com fisioterapia.
• Reparo posterior do lábio e da cápsula: para a instabilidade posterior.

Procedimentos com osso (perda óssea importante ou falha de cirurgia prévia)

• Cirurgia de Latarjet (aberta ou artroscópica): um bloco da coracoide, com os tendões presos a ela, é fixado com parafusos na frente da glenoide. Repõe o osso perdido e cria um efeito de “tipoia” muscular que segura a cabeça do úmero com o braço elevado e girado para fora. Variante semelhante: Bristow.
• Enxertos ósseos livres: da crista ilíaca do próprio paciente (técnicas de Eden-Hybinette e J- bone) ou de banco de tecidos, como o enxerto de tíbia distal. Usados em perdas ósseas grandes ou após falha do Latarjet.
• Estabilização anterior dinâmica (DAS): usa o tendão da cabeça longa do bíceps para criar um efeito de tipoia, como alternativa em casos selecionados com perda óssea moderada.
• Enxerto ósseo posterior: para a instabilidade posterior com perda óssea.

• Nova luxação (recidiva): a principal. É mais frequente após o reparo de Bankart isolado em pacientes jovens, em esportes de contato e quando há perda óssea não tratada. Após o Latarjet, a recidiva é menos comum.
• Perda de rotação externa e rigidez, principalmente quando a cápsula é muito tensionada.
• Complicações do enxerto ósseo (Latarjet e enxertos livres): falta de consolidação, reabsorção do enxerto e problemas com os parafusos, que às vezes precisam ser retirados.
• Lesão de nervos: rara, mas mais associada às cirurgias com osso, pela proximidade dos nervos musculocutâneo e axilar.
• Infecção, hematoma e complicações anestésicas: raras.
• Artrose a longo prazo, discutida na próxima seção.

Seguir a reabilitação e respeitar o tempo de retorno ao esporte reduz o risco de recidiva.

Ombros que luxaram, sobretudo várias vezes, têm maior risco de desenvolver artrose com os anos. Esse quadro é chamado de artropatia da instabilidade (ou artrose pós-luxação). Em um estudo que acompanhou pacientes por 25 anos após a primeira luxação, cerca de metade dos ombros apresentava algum grau de artrose.

Os fatores de risco incluem o número de luxações, a idade mais avançada na primeira luxação, a perda óssea, cirurgias que deixam a cápsula excessivamente apertada e enxertos ou implantes mal posicionados. A gravidade é graduada pela classificação de Samilson-Prieto, de acordo com o tamanho do osteófito (“bico de papagaio”) na parte inferior da articulação.

Tratamento

• Clínico nos casos leves: fisioterapia, analgesia e infiltrações
• Artroscopia para limpeza articular e liberação da cápsula em casos selecionados
• Prótese anatômica de ombro nos casos avançados, quando o manguito rotador está preservado
• Prótese reversa quando há grande perda óssea da glenoide ou o manguito rotador está deficiente

Pacientes com artrose pós-instabilidade costumam ser mais jovens que os de artrose comum, o que torna a escolha do momento da prótese uma decisão individualizada.

Complicações da prótese

• Soltura ou desgaste do componente da glenoide, a principal causa de revisão na prótese anatômica
• Instabilidade da prótese
• Rigidez
• Infecção, sendo a bactéria Cutibacterium acnes típica do ombro
• Lesão de nervos
• Fraturas ao redor da prótese