Epicondilite Lateral (Cotovelo de Tenista): sintomas, tratamento e cirurgia

A epicondilite lateral, conhecida como ”cotovelo de tenista”, é a causa mais comum de dor na parte de fora do cotovelo. Acomete o ponto em que os músculos que estendem o punho e os dedos se prendem ao osso, numa saliência do úmero chamada epicôndilo lateral. O tendão mais afetado é o do extensor radial curto do carpo.

Apesar do nome, não é uma inflamação. Ao microscópio, o tendão mostra tendinose: fibras desorganizadas, degeneração e crescimento de pequenos vasos anormais, resultado de microlesões repetidas que o tendão não consegue reparar.

• Atinge cerca de 1% a 3% dos adultos, mais entre 40 e 50 anos, e geralmente o braço dominante
• Apenas uma pequena parte dos pacientes joga tênis. A maioria tem atividades com movimentos repetidos de punho e de pegar objetos: trabalho manual, uso de ferramentas, digitação e uso de mouse, musculação, jardinagem e esportes de raquete
• O tabagismo e a obesidade também estão associados ao problema

• Dor na parte de fora do cotovelo, que pode irradiar para o antebraço
• Dor ao pegar e segurar objetos, como uma xícara, uma garrafa, uma sacola ou o mouse
• Dor ao apertar a mão de alguém, torcer um pano ou abrir uma tampa
• Sensação de fraqueza na mão para segurar objetos
• Dor ao tocar o epicôndilo lateral
• Rigidez leve pela manhã. O movimento do cotovelo costuma estar preservado.

Diagnóstico clínico

O diagnóstico é essencialmente clínico. O especialista identifica a dor no epicôndilo lateral, logo à frente e abaixo dele, e realiza testes que tensionam os tendões extensores:

• Teste de Cozen: dor ao estender o punho contra resistência
• Teste de Mill: dor ao alongar os extensores com o cotovelo esticado e o punho dobrado
• Teste de Maudsley: dor ao estender o dedo médio contra resistência
• Força de preensão: costuma estar diminuída pela dor e pode ser medida no dinamômetro para acompanhar a evolução

Também é importante descartar outras causas de dor lateral no cotovelo, como compressão do nervo radial (síndrome do túnel radial), problemas na coluna cervical, instabilidade do cotovelo, prega sinovial e artrose.

Exames complementares

• Radiografia: geralmente normal. Exclui artrose, calcificações e outras alterações ósseas.
• Ultrassonografia: mostra o espessamento do tendão, áreas de degeneração, rupturas parciais e o aumento de vasos ao Doppler. Também pode guiar procedimentos.
• Ressonância magnética: indicada nos casos que não melhoram, antes de uma cirurgia ou quando há suspeita de outra lesão. Mostra o grau de lesão do tendão e avalia os ligamentos.
• Eletroneuromiografia: quando há suspeita de compressão do nervo radial.

A epicondilite lateral tende a melhorar com o tempo. Em um estudo randomizado publicado no Lancet, cerca de 8 em cada 10 pacientes estavam melhores após 1 ano apenas com orientação e

acompanhamento. Por isso o tratamento clínico é sempre a primeira opção e resolve a grande maioria dos casos.

Primeira linha

• Ajuste das atividades: reduzir temporariamente os movimentos que provocam dor e adaptar o trabalho, por exemplo com mouse vertical, ferramentas de cabo mais grosso e pegada com a palma da mão para cima
• Braçadeira (órtese de contraforça) logo abaixo do cotovelo: alivia a dor durante as atividades
• Fisioterapia com exercícios, especialmente o fortalecimento excêntrico dos extensores do punho, com descida lenta do peso. É o principal tratamento a médio prazo e um dos poucos com efeito duradouro.
• Fortalecimento do ombro e da escápula e correção do gesto esportivo (técnica, tamanho do cabo e tensão das cordas da raquete)
• Analgésicos e anti-inflamatórios por curto período, inclusive em gel

Casos que não melhoram

• Ondas de choque: podem ajudar nos casos crônicos. A evidência é variável entre os estudos.
• Plasma rico em plaquetas (PRP): alguns estudos mostram melhora da dor a médio prazo, principalmente quando comparado ao corticoide, mas os resultados ainda não são uniformes.
• Infiltração com corticoide: alivia a dor nas primeiras semanas, mas estudos randomizados mostraram resultados piores após 1 ano e maior taxa de recidiva do que não infiltrar. Por isso hoje é usada com muita cautela. Pode causar despigmentação e afinamento da pele e da gordura no local.

A cirurgia é considerada quando

• Dor e limitação persistem após 6 a 12 meses de tratamento clínico bem conduzido
• Há lesão importante do tendão na ressonância, como ruptura parcial extensa

Apenas uma pequena minoria dos pacientes chega a precisar de cirurgia.

O objetivo da cirurgia é retirar o tecido degenerado da origem do extensor radial curto do carpo e estimular a cicatrização de um tecido novo e saudável. Pode ser feita de forma aberta, artroscópica ou percutânea.

Pós-operatório: tipoia ou órtese por poucos dias, movimento do cotovelo liberado precocemente e fisioterapia progressiva com fortalecimento a partir de algumas semanas. O retorno às atividades leves ocorre em poucas semanas, e o retorno a esportes e trabalhos pesados em geral entre 3 e 6 meses.

É importante saber que o benefício da cirurgia é debatido. Um estudo randomizado com cirurgia simulada não encontrou vantagem clara da cirurgia sobre a simulação. Por isso a indicação é reservada a casos bem selecionados, que realmente não responderam a todo o tratamento clínico.

• Cirurgia aberta (técnica de Nirschl): por uma pequena incisão sobre o epicôndilo, o tecido doente do tendão é retirado e o osso é estimulado com pequenas perfurações para melhorar a irrigação. É a técnica clássica, com bons resultados na maioria dos pacientes.
• Liberação artroscópica: com uma câmera, a origem do tendão é tratada por dentro da articulação. Permite também avaliar e tratar outras alterações, como pregas sinoviais. Os resultados são semelhantes aos da cirurgia aberta.
• Técnicas percutâneas: por uma incisão de poucos milímetros, o tendão é liberado. Inclui a tenotomia percutânea guiada por ultrassom, com dispositivos que fragmentam e aspiram o tecido degenerado, feita com anestesia local.
• Reparo do tendão com âncoras: quando há ruptura importante da origem dos extensores.
• Desnervação de ramos nervosos que levam a dor do epicôndilo: em casos selecionados.

• Persistência ou retorno da dor: a complicação mais comum, principalmente quando há outra causa associada não tratada
• Instabilidade rotatória posterolateral do cotovelo: ocorre quando a liberação é excessiva e atinge o ligamento colateral lateral. É rara, mas pode exigir reconstrução ligamentar.
• Lesão de nervos: do nervo radial ou do seu ramo interósseo posterior, e de pequenos nervos da pele, que podem causar dormência ou um neuroma doloroso
• Rigidez e perda discreta da extensão do cotovelo
• Fraqueza da força de preensão por alguns meses
• Ossificação no local da cirurgia
• Infecção, hematoma e problemas de cicatrização: raros

A epicondilite costuma ter evolução lenta, mas favorável: a maioria dos pacientes melhora em 6 a 12 meses, e uma parte pode ter sintomas por mais tempo. Diferente de outras doenças do cotovelo, ela não leva à artrose, porque não acomete a cartilagem da articulação.

A dor pode voltar quando a sobrecarga se repete. Manter o fortalecimento dos extensores do punho, cuidar da ergonomia no trabalho e ajustar o equipamento esportivo são as melhores formas de prevenção.